PLANO DE SAÚDE EXPERIMENTAL: DIREITOS E DESAFIOS

Os planos de saúde experimentais se referem a tratamentos ou procedimentos que ainda não foram totalmente validados cientificamente ou não estão incluídos na lista de coberturas obrigatórias da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Muitas vezes, são terapias inovadoras ou medicamentos ainda em fase de estudo, o que faz com que os planos de saúde aleguem a impossibilidade de cobrir esses custos.

POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE NEGAM TRATAMENTOS EXPERIMENTAIS?

As operadoras de planos de saúde, em geral, negam tratamentos experimentais alegando que eles não fazem parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, que é a lista oficial que define os tratamentos e procedimentos obrigatórios que devem ser oferecidos pelas operadoras. Como esses tratamentos ainda estão em estudo ou não possuem comprovação definitiva de eficácia, as operadoras se eximem de fornecer cobertura, alegando que eles ainda não estão regulamentados.

É POSSÍVEL CONSEGUIR A COBERTURA DE UM TRATAMENTO EXPERIMENTAL?

Sim, é possível! Muitos pacientes têm conseguido a cobertura judicialmente, especialmente em casos onde o tratamento experimental é a única ou melhor alternativa disponível para o tratamento de uma doença grave ou rara. A Justiça tem se mostrado sensível a esses casos, reconhecendo que, em situações críticas, negar o tratamento pode representar um risco à vida do paciente.

Alguns exemplos de tratamentos considerados experimentais podem incluir:

  1. Terapias genéticas: Ainda em fase de pesquisa, essas terapias visam corrigir defeitos genéticos, mas não são amplamente validadas.
  2. Imunoterapias inovadoras: Tratamentos que usam o sistema imunológico para combater o câncer, como o CAR-T, podem ser considerados experimentais.
  3. Medicamentos em fase de testes clínicos: Novos medicamentos que ainda não foram aprovados por órgãos como a ANVISA para uso geral.
  4. Procedimentos com células-tronco: Ainda amplamente experimentais, usados para tratar doenças degenerativas.

Esses tratamentos ainda não possuem comprovação científica plena e, por isso, podem ser negados pelos planos de saúde.

QUANDO RECORRER À JUSTIÇA?

Caso o plano de saúde negue a cobertura do tratamento experimental e você acredite que é necessário para sua saúde ou a de um familiar, é fundamental reunir alguns documentos antes de entrar com uma ação judicial:

  • Relatório médico detalhado, explicando por que o tratamento é essencial.
  • Negativa formal do plano de saúde, que geralmente é fornecida por escrito.
  • Orçamento e detalhes do tratamento solicitado.

Com esses documentos em mãos, é possível buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde para mover uma ação judicial com pedido de liminar. Se o juiz entender que a falta do tratamento coloca a vida ou a saúde em risco, pode conceder uma liminar (decisão rápida e provisória) obrigando o plano a cobrir o tratamento imediatamente.

O QUE DIZ A JURISPRUDÊNCIA?

Vários tribunais, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), já decidiram favoravelmente ao paciente, obrigando os planos de saúde a custear tratamentos experimentais, quando for demonstrado que:

Não existem alternativas disponíveis no rol da ANS que sejam eficazes para o caso específico.

O tratamento negado é o mais adequado segundo a recomendação médica.

Negar o tratamento pode representar risco à saúde ou à vida do paciente.

É importante frisar que, em muitos casos, os juízes têm levado em consideração o princípio da dignidade da pessoa humana, garantindo o direito à saúde como prioridade frente às questões contratuais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Apesar de os planos de saúde muitas vezes negarem a cobertura de tratamentos experimentais, isso não significa que o paciente esteja sem opções. Em casos graves, onde o tratamento experimental é a única alternativa, é possível recorrer à Justiça para garantir esse direito. Se você se encontra nessa situação, é fundamental contar com o apoio de um advogado especializado que possa ajudar a garantir seu direito à saúde.

Se precisar de mais informações sobre como proceder, consulte um advogado especializado em direito à saúde, que poderá orientá-lo sobre os próximos passos para defender seus direitos.

  • Nakahashi Advogado Trabalhista e Civil

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