Descobrir que um procedimento médico necessário para o seu tratamento não está coberto pelo plano de saúde é uma situação frustrante e preocupante. Isso acontece porque a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), responsável pela regulação dos planos de saúde no Brasil, possui um Rol de Procedimentos que define quais tratamentos, exames e terapias os planos são obrigados a cobrir. Mas e quando o procedimento que você precisa não está nesse rol? O que fazer?
Neste artigo, vamos explicar o que significa um procedimento fora do Rol da ANS, quais são seus direitos, e como agir para garantir o tratamento necessário.
O QUE É O ROL DA ANS?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS é uma lista que determina os tratamentos, exames e procedimentos que os planos de saúde são obrigados a cobrir. Essa lista é atualizada periodicamente, mas nem sempre acompanha a velocidade das inovações médicas e tecnológicas. Por isso, é comum que novos tratamentos ou terapias ainda não estejam incluídos.
A inclusão de procedimentos no rol é baseada em critérios técnicos, evidências científicas e análise de custo-benefício, e o processo de atualização costuma ser demorado, o que gera um “gap” entre a necessidade do paciente e o que é de fato coberto pelos planos de saúde.
PROCEDIMENTOS FORA DO ROL: O QUE ISSO SIGNIFICA?
Quando um procedimento não está no rol da ANS, os planos de saúde, em tese, não são obrigados a cobri-lo. Isso inclui alguns exames, cirurgias, tratamentos inovadores, medicamentos específicos e terapias que ainda não foram incorporados oficialmente.
Porém, isso não significa que o tratamento não possa ser coberto. Existem formas de contestar essa negativa e buscar judicialmente o direito ao tratamento necessário.
COMO PROCEDER QUANDO O PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA?
Caso o plano de saúde se recuse a cobrir o procedimento alegando que ele não está no rol da ANS, veja os passos que você pode seguir:
1. Solicite a Negativa por Escrito:
Peça que a operadora do plano de saúde forneça por escrito a justificativa da negativa de cobertura. Esse documento é essencial para que você possa tomar as próximas medidas, pois serve como prova da recusa.
2. Consulte um Médico Especialista:
Obtenha um laudo médico detalhado de um especialista que justifique a necessidade do procedimento. Esse laudo deve explicar porque o tratamento é essencial para a sua saúde, quais os riscos de não realizá-lo e por que as alternativas disponíveis (se houver) não são adequadas.
3. Registre uma Reclamação na ANS:
Com a negativa e o laudo médico em mãos, registre uma reclamação na ANS. Embora a agência não julgue diretamente os casos, ela monitora as operadoras e pode aplicar sanções se entender que a negativa foi indevida.
4. Procure a Defensoria Pública ou um Advogado Especializado:
Se o plano de saúde mantiver a recusa, busque apoio jurídico. Um advogado especializado em direito à saúde pode orientar sobre o melhor caminho a seguir, que geralmente envolve a judicialização do caso.
JUDICIALIZAÇÃO: GARANTINDO O DIREITO AO TRATAMENTO
Quando todas as tentativas administrativas falham, a saída mais comum é entrar com uma ação judicial. Os tribunais brasileiros, em muitos casos, têm entendido que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não é uma lista fechada e obrigatória, especialmente quando o procedimento é considerado essencial para a saúde do paciente.
Ação Judicial com Pedido de Tutela de Urgência:
Para garantir que o tratamento seja realizado o mais rápido possível, o advogado pode pedir uma tutela de urgência, que é uma decisão judicial provisória concedida rapidamente, obrigando o plano de saúde a cobrir o procedimento mesmo antes do julgamento final do caso.
Direito à Saúde como Direito Fundamental:
A Constituição Federal assegura o direito à saúde como um direito fundamental do cidadão. Assim, os juízes costumam dar decisões favoráveis aos pacientes quando há comprovação de que o procedimento é necessário para evitar agravos à saúde.
Cobertura de Procedimentos Experimentais ou Off-Label:
Mesmo procedimentos experimentais ou usos off-label de medicamentos (uso diferente do aprovado oficialmente) têm sido garantidos pela Justiça, desde que haja respaldo médico e evidências científicas que comprovem a eficácia do tratamento.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Quando o procedimento necessário não está no rol da ANS, o paciente não deve aceitar a negativa sem questionar. Buscar o amparo da Justiça tem se mostrado um caminho eficaz para garantir o direito ao tratamento adequado, especialmente quando se trata de procedimentos essenciais para a preservação da saúde e da vida.
Se você está passando por uma situação semelhante, consulte um advogado especializado em direito do consumidor, para avaliar o seu caso e tomar as medidas legais cabíveis. Lembre-se: o direito à saúde é garantido pela Constituição, e o seu bem-estar não deve ficar à mercê de listas e burocracias.
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