Contratar um plano de saúde é essencial para garantir um atendimento médico de qualidade e rápido, mas entender como funcionam os detalhes dos contratos, como carência, urgência e emergência, pode ser um verdadeiro desafio. Muitas pessoas se deparam com esses termos e não compreendem completamente seus direitos e limitações. Neste guia, vamos explicar de forma detalhada o que significam a carência, a diferença entre urgência e emergência e como esses fatores impactam o uso do seu plano de saúde.
O QUE É CARÊNCIA NO PLANO DE SAÚDE?
Carência é o período que você precisa esperar após a contratação do plano para começar a usar alguns serviços. Em outras palavras, é o tempo que o plano de saúde estabelece como uma “quarentena” antes de você poder utilizar determinados procedimentos, exames ou tratamentos. A carência é uma prática comum em contratos de planos de saúde e tem como objetivo proteger as operadoras contra fraudes e garantir que o contrato seja justo tanto para o usuário quanto para a empresa.
PRINCIPAIS PRAZOS DE CARÊNCIA E O QUE CADA UM SIGNIFICA:
- Consultas e Exames Simples (como de sangue, ultrassom, etc.): Geralmente, o prazo de carência é de 30 dias. Isso significa que, após o primeiro pagamento, você deverá aguardar um mês para marcar consultas e fazer exames básicos.
- Urgência e Emergência: O prazo máximo para atender essas situações é de 24 horas após a contratação. Isso inclui casos de risco imediato à saúde, como acidentes graves, infartos, derrames, entre outros.
- Internações e Procedimentos de Alta Complexidade (como cirurgias): Podem ter carência de até 180 dias. Esse prazo é estabelecido para proteger o plano de grandes custos logo após a contratação.
- Parto a Termo: A carência para partos (exceto partos prematuros) é de 300 dias. Esse período garante que os planos de saúde não sejam contratados somente para o parto e imediatamente cancelados depois.
- Doenças ou Lesões Preexistentes: Para casos de doenças que o cliente já sabia que tinha antes de contratar o plano, a carência pode chegar a até 24 meses. Nesses casos, é possível que o plano ofereça uma Cobertura Parcial Temporária (CPT), onde alguns procedimentos relacionados à condição preexistente podem ter restrições.
POR QUE EXISTE CARÊNCIA?
A carência existe principalmente para proteger as operadoras de planos de saúde contra abusos e garantir a viabilidade econômica do serviço. Se não houvesse carência, muitas pessoas poderiam contratar o plano apenas quando precisassem de procedimentos caros e, depois de utilizá-los, cancelariam a cobertura. Isso prejudicaria o equilíbrio financeiro da operadora e resultaria em planos mais caros para todos.
URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: QUAL A DIFERENÇA?
É comum confundir urgência com emergência, mas essas situações têm definições bem específicas que afetam como o plano de saúde deve agir. Vamos explicar cada uma para que você saiba exatamente o que fazer em cada caso.
O QUE É URGÊNCIA?
A urgência envolve situações que, se não tratadas imediatamente, podem agravar o quadro clínico do paciente, mas que, inicialmente, não envolvem risco imediato de morte. São casos que requerem um atendimento rápido, mas não necessariamente extremo. Exemplos de situações de urgência incluem:
- Fraturas e entorses: Quando você se machuca seriamente, como torcer o tornozelo ou quebrar um braço.
- Febres altas: Especialmente quando a febre é persistente e não diminui com medicamentos simples.
- Crises agudas de doenças crônicas: Como asma, enxaquecas intensas ou uma crise de hipertensão.
- Vômitos e diarreias severas: Que podem causar desidratação e necessitam de tratamento rápido.
O QUE É EMERGÊNCIA?
Emergências são situações que colocam a vida do paciente em risco imediato ou podem causar danos permanentes à saúde se não forem tratadas com urgência extrema. Esses casos exigem um atendimento médico rápido para evitar a morte ou sequelas graves. Exemplos de emergências incluem:
Infarto Agudo do Miocárdio: Ataques cardíacos são emergências médicas críticas que exigem intervenção imediata.
Acidente Vascular Cerebral (AVC): Derrames cerebrais requerem atendimento rápido para minimizar os danos cerebrais.
Hemorragias severas: Perda intensa de sangue que coloca a vida em risco.
Acidentes graves: Como atropelamentos, quedas de grande altura, traumas severos e outros que envolvam lesões graves.
Parada cardiorrespiratória: Necessita de ressuscitação e intervenção médica imediata.
COMO FUNCIONA A COBERTURA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DURANTE A CARÊNCIA?
Um dos pontos mais importantes é que, mesmo que você ainda esteja dentro do período de carência do plano de saúde, a ANS determina que o atendimento para urgências e emergências deve ser garantido após 24 horas da contratação do plano. Isso significa que, em situações onde a sua vida está em risco, o plano de saúde deve cobrir o atendimento hospitalar, independentemente de você estar ainda cumprindo a carência para outros serviços.
LIMITAÇÕES DA COBERTURA:
Embora a cobertura de urgência e emergência seja obrigatória após 24 horas da contratação, há algumas limitações:
Cobertura Inicial Limitada ao Atendimento de Estabilização: O plano de saúde é obrigado a cobrir a estabilização do quadro de urgência ou emergência. Isso significa que o paciente receberá atendimento até que sua condição se estabilize e não esteja mais em risco imediato. Depois disso, outras internações ou tratamentos contínuos podem seguir as regras de carência do plano.
Uso de Rede Credenciada: O atendimento deve ocorrer na rede de hospitais e clínicas conveniadas ao plano. Caso você precise de atendimento em um local fora da rede, o plano não é obrigado a cobrir integralmente os custos, e você pode precisar arcar com parte das despesas.
Internação Prolongada: Se a emergência resultar em uma internação prolongada, o plano pode limitar a cobertura até o momento de estabilização do paciente, conforme as regras do contrato.
O QUE FAZER SE O PLANO DE SAÚDE RECUSAR O ATENDIMENTO?
Caso o plano de saúde negue atendimento para urgências ou emergências dentro do período de carência, você deve agir rapidamente. Aqui estão os passos que você pode seguir:
- Solicite a Negativa por Escrito: Exija que o plano de saúde forneça uma explicação formal e detalhada do motivo da recusa.
- Reclame na ANS: Você pode registrar uma reclamação diretamente no site da ANS ou pelo telefone. A ANS é o órgão responsável pela regulamentação dos planos de saúde e pode intervir a seu favor.
- Procure o Procon: O Procon também pode ajudar a intermediar a situação e garantir seus direitos como consumidor.
- Ação Judicial: Em casos graves, você pode entrar com uma ação judicial, solicitando uma liminar para que o plano de saúde cumpra suas obrigações imediatamente. Em situações de urgência e emergência, a Justiça costuma conceder liminares rapidamente..
CONCLUSÃO
Entender como funcionam as carências e a cobertura de urgência e emergência nos planos de saúde é fundamental para evitar surpresas desagradáveis. Embora a carência exista para equilibrar a relação entre usuário e operadora, os atendimentos emergenciais têm regras específicas que garantem a sua proteção desde o início do contrato. Conhecer essas nuances é a melhor forma de se proteger e garantir o atendimento necessário quando você mais precisa.
