Quando a gente fala de planos de saúde, é comum encontrar o termo “doença ou lesão preexistente” nos contratos, e isso pode gerar muita dúvida. Afinal, o que são essas condições? Como elas impactam a cobertura do plano? E, mais importante, qual a diferença entre doença e lesão preexistente? Se você já teve essas dúvidas, fique tranquilo que vou explicar tudo de forma bem simples e direta!
O QUE É UMA DOENÇA PREEXISTENTE?
Doença preexistente é toda condição de saúde que você já sabia que tinha antes de contratar o plano de saúde. Ou seja, se antes de assinar o contrato você já tinha sido diagnosticado com diabetes, hipertensão, asma, depressão, entre outras, essas são consideradas doenças preexistentes.
Essas condições são declaradas na hora de contratar o plano, seja por meio do preenchimento de um questionário de saúde ou por exames, quando solicitados pela operadora. E aqui é super importante ser honesto e detalhar tudo, porque mentir ou omitir alguma informação pode te trazer problemas lá na frente, como a negativa de cobertura.
O QUE É UMA LESÃO PREEXISTENTE?
Já a lesão preexistente é um tipo específico de condição que também já existia antes da contratação do plano, mas ela se refere a um dano físico causado por algum evento anterior, como acidentes ou traumas. Por exemplo:
Fraturas que não cicatrizaram bem: Como um braço quebrado que ainda causa dores frequentes.
Lesões ligamentares: Como uma torção de tornozelo que deixou sequelas.
Lesões na coluna: Hérnia de disco ou outros problemas que surgiram de um acidente ou esforço repetitivo.
Assim como nas doenças, essas lesões devem ser informadas no momento da contratação do plano, e a honestidade aqui é essencial para evitar problemas futuros.
DIFERENÇAS ENTRE DOENÇA E LESÃO PREEXISTENTE
Natureza da Condição:
Doença Preexistente: Está relacionada ao funcionamento do corpo e à saúde geral, como diabetes, hipertensão, depressão, etc.
Lesão Preexistente: Refere-se a danos físicos específicos, geralmente causados por acidentes, traumas ou atividades repetitivas.
Origem:
Doença Preexistente: Pode surgir de fatores genéticos, hábitos de vida, infecções, entre outros.
Lesão Preexistente: Está diretamente ligada a um evento específico que causou o dano físico.
Impacto na Contratação do Plano:
Doença Preexistente: Pode influenciar nas coberturas e prazos de carência para tratamentos relacionados.
Lesão Preexistente: Também afeta a cobertura, especialmente se precisar de cirurgias ou tratamentos específicos.
Cobertura pelo Plano de Saúde:
Ambas as condições podem ter Cobertura Parcial Temporária (CPT), que é uma restrição de cobertura que pode durar até 24 meses. Isso significa que durante esse período, o plano não é obrigado a cobrir tratamentos diretos relacionados àquela doença ou lesão declarada.
COMO AS DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES AFETAM A COBERTURA DO PLANO?
Quando você contrata um plano de saúde e declara uma condição preexistente, a operadora pode adotar algumas medidas, como:
Cobertura Parcial Temporária (CPT): Como mencionado, essa é a restrição que impede a cobertura de procedimentos de alta complexidade relacionados à condição preexistente, como cirurgias e internações, por até 24 meses. Após esse período, o plano deve cobrir tudo normalmente.
Aumento da Carência: Dependendo da doença ou lesão, o plano pode estender o prazo de carência para alguns procedimentos, além da CPT. Por exemplo, um diabético pode ter que esperar mais tempo para realizar exames específicos.
Agravo: Algumas operadoras oferecem a possibilidade de incluir a cobertura desde o início, mas com um custo adicional. Isso é chamado de “agravo” e pode ser interessante em alguns casos.
DICAS IMPORTANTES PARA QUEM TEM DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES:
Seja Honesto na Declaração: Sempre informe todas as suas condições de saúde na hora de contratar o plano. Não vale a pena omitir, pois as operadoras têm meios de verificar seu histórico médico.
Leia o Contrato com Atenção: Veja quais procedimentos estão sujeitos a carências ou CPT para as suas condições preexistentes.
Avalie o Agravo: Se for uma condição que exige muitos cuidados, vale a pena avaliar a possibilidade de pagar o agravo para ter cobertura total desde o início.
Conheça Seus Direitos: As operadoras não podem recusar sua adesão por ter doenças ou lesões preexistentes. Elas podem, no máximo, limitar temporariamente a cobertura desses casos.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Entender as diferenças entre doença e lesão preexistente é essencial para quem está contratando um plano de saúde. Essas condições impactam a cobertura, mas conhecer seus direitos ajuda a evitar surpresas e garantir que você tenha o atendimento que precisa. Seja honesto ao declarar suas condições e sempre leia o contrato com atenção para saber o que esperar. Se precisar de mais alguma informação ou tiver dúvidas, é só chamar um de nossos especialistas.
